Ενδείξεις
Αφαίρεση λίθων από των την νεφρική πύελο και τους κάλυκες.
Μέθοδοι
- Κατά την προεγχειρητική ημέρα 1 – τοποθέτηση ομόπλευρου ουρητηρικού καθετήρα και ουροκαθετήρα.
- Τοποθέτηση του ασθενούς (πρηνή θέση με ανύψωση των πλευρών με μαξιλάρια).
- Διαφανοσκόπηση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και αναγνώριση των λίθων.
- Σχεδιασμός πρόσβασης με κεφαλή διαφανοσκοπίου στις 90°.
- Διάτρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος με κεφαλή διαφανοσκοπίου στους 30° χρησιμοποιώντας βελόνα 18 Ga (τεχνική «bull’s eye» – άκρη βελόνας και υπέρθεση κέντρου).
- Εκτίμηση του βάθους παρακέντησης με κεφαλή διαφανοσκοπίου στις 90°.
- Εισαγωγή υδρόφιλου οδηγού σύρματος (0,035) μέσω θηκαριού βελόνας και πέρασμα μετά από την ΠΟΣ ή στους κάλυκες.
- Τομή δέρματος στο σημείο διάτρησης και διαστολή της οδού πρόσβασης χρησιμοποιώντας αξονικούς διαστολείς (Amplatz) ή μπαλόνι διαστολής (Nephromax) έως 30Fr.
- Εισαγωγή νεφροσκοπίου, επιθεώρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος.
- Ανάκτηση του εγγύς άκρου του ουρητηρικού καθετήρα με λαβίδα και εισαγωγή σκληρού οδηγού σύρματος (0,035) μέσω αυτού.
- Προώθηση σκληρού οδηγού σύρματος έως έξω του απώτερου άκρου του ουρητηρικού καθετήρα και αφαίρεση του τελευταίου πάνω από το σύρμα. Το σκληρό οδηγό σύρμα παρέχει τώρα μέγιστη ασφάλεια και πρόσβαση στο ουροποιητικό σύστημα μέσω των περιφερικών (ουρήθρας) και εγγύς σημείων (οδός νεφροστομίας).
- Το νεφροσκόπιο εισάγεται για άλλη μια φορά για την καταστροφή λίθων με υπερηχητικό λιθοτρύπτη. Ανάκτηση θραυσμάτων πέτρας με ενδοσκοπική λαβίδα ή καλάθι.
- Εάν οι πέτρες εντοπίζονται σε κάλυκες που δεν είναι προσβάσιμες με άκαμπτο νεφροσκόπιο, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο.
- Μετά την αφαίρεση του λίθου, επιθεώρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος για αιμορραγία. Αφαίρεση νεφροσκοπίου και θηκαρίου, εισαγωγή αυτοσυγκρατούμενο καθετήρα Malecot. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, εισαγωγή νεφροστομίας.
Διαγνωστικές
- Οπτική επιθεώρηση του άνω ουροποιητικού συστήματος
- Βιοψία του άνω ουροποιητικού συστήματος
Θεραπευτικές
- Λιθίαση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (ουρητήρες, νεφρική λεκάνη και ασβεστολιθίες)
- Αφαίρεση όγκου του ουροθηλίου
1. Θέση ασθενούς – Θέση λιθοτομίας.
2. Ουρηθροκυστεοσκόπηση και αναγνώριση ουρητηροστομίων.
3. Εισαγωγή υδρόφιλου οδηγού σύρματος στο ουρητηρικό στόμιο υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.
4. Εισαγωγή ουρητηρικού καθετήρα διπλού αυλού και έγχυση σκιαγραφικού διαλύματος για ανιούσα ουρογραφία.
5. Αντικατάσταση υδρόφιλου οδηγού σύρματος με σκληρό οδηγό σύρμα ασφαλείας.
6. Εισαγωγή σύρματος εργασίας «zebra».
7. Πρόοδος άκαμπτου ουρητηροσκοπίου πάνω / κατά μήκος του οδηγού σύρματος
8. Οπτική αναγνώριση λίθου / όγκου.
9. Καταστροφή λίθου / αφαίρεση όγκου χρησιμοποιώντας ίνες λέιζερ – ή βιοψία ύποπτης εξεργασίας.
10. Αφαίρεση θραυσμάτων λίθου χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικό καλάθι ή / και λαβίδα.
11. Εισαγωγή ουρητηρικού καθετήρα (double J Stent).
12. Εισαγωγή καθετήρα ουροδόχου κύστης.
Βήματα 1-4 όπως στην άκαμπτη ουρητηροσκόπηση.
5. Εισαγωγή θηκαρίου ουρητηροσκοπικής πρόσβασης (9,5 ή 12Fr) πάνω από οδηγό σύρμα υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.
6. Οπτική αναγνώριση λίθου / όγκου.
7. Καταστροφή λίθου / αφαίρεση όγκου με χρήση ινών λέιζερ – ή βιοψία ύποπτης εξεργασίας.
8. Αφαίρεση θραυσμάτων λίθου χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικό καλάθι ή / και λαβίδα.
9. Εισαγωγή διπλού ουρητηρίου stent.
10. Εισαγωγή καθετήρα ουροδόχου κύστης.
Tips and Tricks της άκαμπτης ουρητηροσκόπησης
- Η διαστολή του ουρητηρικού στομίου είναι πολύ σπάνια απαραίτητη. Εάν υπάρχει δυσκολία στην είσοδο του στομίου με το ημιάκαμπτο ενδοσκόπιο, εισάγετε δύο σκληρά οδηγά σύρματα μέσω του στομίου. Θα ανοίξουν το στόμιο και ένα από αυτά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός για το ενδοσκόπιο. Το άλλο παραμένει ως σύρμα ασφαλείας.
- Η περιστροφή του άκρου του ενδοσκοπίου μπορεί να είναι απαραίτητη για να εισέλθει στο ουρητηρικό στόμιο. Είσοδος στο στόμιο μέσω έσω περιστροφής και στη συνέχεια περιστροφή ξανά στην αρχική θέση.
- Η πλύση (irrigation) με αντλία βελτιώνει σημαντικά τη σαφήνεια του οπτικού πεδίου και παρέχει διαστολή του στομίου και του ουρητήρα. Ωστόσο, τα θραύσματα ενός λίθου μπορεί να μετατοπιστούν στον άνω ουρητήρα ή στην πύελο αν κανείς δεν είναι προσεκτικός.
- Τα ουρητηρικά θηκάρια έχουν μεγάλη αξία ειδικά όταν αναμένονται πολλαπλά περάσματα του ενδοσκοπίου. Το θηκάριο μπορεί να τοποθετηθεί κοντά στην πέτρα και να βοηθήσει στην απομάκρυνση μεγαλύτερων θραυσμάτων. Επίσης, ένα θηκάριο διασφαλίζει ότι οι πιέσεις στο αποχετευτικό σύστημα δεν θα είναι ποτέ υψηλές, καθώς χρησιμεύει ως παθητική αποστράγγιση. Συνιστάται η πρώτη διέλευση από τον ουρητήρα χωρίς το θηκάριο για την ανίχνευση ουρητηρικών λίθων, καθώς μερικές φορές το θηκάριο μπορεί να περάσει πάνω από έναν μικρό λίθο και να τον βυθίσει στο τοίχωμα του ουρητήρα.
- Τα ουρητηρικά θηκάρια μπορούν να κινηθούν χωρίς την άκρη του εισαγωγέα προς την ουρήθρα, αλλά ΠΟΤΕ με κρανιακή κατεύθυνση. Η άκρη του θηκαριού θα «πιαστεί» στο ουρητηρικό τοίχωμα και θα προκαλέσει σημαντική βλάβη.
- Όταν χρησιμοποιείτε ένα καλάθι για την απομάκρυνση ενός λίθου, είναι σπάνια απαραίτητο να κλείσετε το μηχανισμό του καλαθιού. Η αφαίρεση ενός λίθου με ένα ανοιχτό καλάθι ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο παγίδευσης μέρους του ουρητηριακού τοιχώματος μαζί με τον λίθο.
- Όταν ένα θραύσμα είναι πολύ μεγάλο για να αφαιρεθεί μέσω του θηκαριού, μπορεί να αφαιρεθεί προσεκτικά μαζί με το θηκάριο και το ενδοσκόπιο. Το θηκάριο παρέχει διαστολή του ουραίου άκρου του ουρητήρα για να διευκολύνει τη διέλευση του λίθου. Ωστόσο, εάν παρουσιαστεί τάση, ο λίθος πρέπει να παραμείνει στη θέση του και να μειωθεί περαιτέρω με τη χρήση λέιζερ ή λιθοτρίπτη υπερήχων. Για να αποκτήσετε ξανά πρόσβαση στον ουρητήρα, ο καθετήρας διπλού αυλού πρέπει να εισαχθεί πάνω από το σύρμα ασφαλείας και ένα δεύτερο σκληρό σύρμα εργασίας. Στη συνέχεια, ο καθετήρας διπλού αυλού αφαιρείται και το θηκάριο του ουρητήρα τοποθετείται πάνω από το σύρμα εργασίας.
- Περιστασιακά, μπορεί να βρεθεί και να αφαιρεθεί ένας λίθος από την πύελο, ανώτερο ή ακόμη και από τον μεσαίο κάλυκα με τη βοήθεια του ημιάκαμπτου ουρητηροσκοπίου. Οι λίθοι στους κάτω κάλυκες είναι αδύαντον να αντιμετωπιστούν με το ημιάκαμπτο ενδοσκόπιο.
- Εάν ένας λίθος αποφράσσει τον ουρητήρα σε βαθμό που ένα σκληρό σύρμα δεν μπορεί να περάσει, προσπαθήστε να περάσετε ένα υδρόφιλο σύρμα. Εάν αυτό περάσει, (τα υδρόφιλα σύρματα περνούν σχεδόν πάντα οποιαδήποτε απόφραξη), τοποθετήστε έναν υδρόφιλο καθετήρα αγγειογραφίας 4 Fr πάνω από το υδρόφιλο σύρμα. Θα πρέπει τώρα να είναι δυνατή η εισαγωγή ενός σκληρού σύρματος για να ισιώσει τον ουρητήρα και να παρέχει διέλευση στο ουρητηροσκόπιο.
- Όταν χρησιμοποιείτε τις ίνες λέιζερ για την καταστροφή ενός λίθου, φροντίστε να διατηρήσετε το πλαστικό θηκάριο στο οπτικό πεδίο. Αυτό θα εξασφαλίσει μια σωστή απόσταση μεταξύ του λέιζερ και του φακού του ενδοσκοπίου, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο ζημιάς στα οπτικά υλικά.
- Η «τυφλή» ενεργοποίηση του λέιζερ θα μπορούσε εύκολα να οδηγήσει σε διάτρηση του ουρητήρα. Οι ίνες λέιζερ πρέπει να διατηρούνται πάντα στο οπτικό πεδίο και σε κατάσταση αναμονής (stand-by) μέχρι την στιγμή λιθοτριψίας.
- Οι λίθοι θα πρέπει να διασπώνται από την περιφέρεια προς το κέντρο.
Tips and Tricks της εύκαμπτης ουρητηροσκόπησης
- Το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο είναι μια πολύ λεπτή συσκευή. Ο προσεκτικός χειρισμός είναι υποχρεωτικός. Οι κινήσεις του εύκαμπτου ενδοσκοπίου επιτυγχάνονται χρησιμοποιώντας τρεις τύπους κίνησης. Εισαγωγή και απομάκρυνση του ενδοσκοπίου, κάμψη προς τα πάνω και προς τα κάτω της άκρης χρησιμοποιώντας τον μηχανισμό αντίχειρα και περιστροφή του καρπού προς τα έσω και έξω. Δεν είναι χρήσιμη η περιστροφή το ενδοσκοπίου χρησιμοποιώντας περιστροφή του αγκώνα ή του ώμου. Παρόλο που το εύκαμπτο ενδοσκόπιο μπορεί να εισαχθεί χωρίς ουρητηρικό θηκάριο, από την εμπειρία μας είναι πολύ πιο εύκολα και γρήγορα με την χρήση θηκαρίου.
- Για τον προσανατολισμό στην νεφρική πύελο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός ακτινοσκόπησης και άμεσης όρασης. Πρώτα εγχύστε το ακτινοσκιερό διάλυμα για να φανεί το πυελοκαλυκικό σύστημα. Το ενδοσκόπιο μπορεί να προωθηθεί προς τους άνω κάλυκες, και στη συνέχεια το άκρο πρέπει να κάμπτεται και να περιστρέφεται προς τα πλάγια των κάλυκων. Απομακρύνοντας το ενδοσκόπιο, θα πρέπει να «σκάσει» διαδοχικά στους μέσους και μετά στους κάτω κάλυκες. Στη συνέχεια, η άμεση όραση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για πλοήγηση στους κάλυκες.
- Οι ίνες λέιζερ και τα καλάθια (baskets) δεν πρέπει να εισάγονται σε ένα ουρητηροσκόπιο με κάμψη. Αυτό θα καταστρέψει την άκρη του ουρητηροσκοπίου. Θα πρέπει να ισιωθεί στην νεφρική πύελο, η ίνα ή το καλάθι να εισαχθεί εώς άκρη του ενδοσκοπίου, και στη συνέχεια το ενδοσκόπιο και η ίνα κάμπτονται μαζί για να εισέλθουν σε έναν κάλυκα. Όταν βρίσκεστε μέσα στον κάλυκα, η ίνα ή το καλάθι πρέπει να ωθούνται περαιτέρω προς τα εμπρός.
- Όπως με το άκαμπτο ουρητηροσκόπιο, η εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση διευκολύνεται σε μεγάλο βαθμό με τη χρήση αντλίας για τις πλύσεις με φυσιολογικό ορό. Η μεταφορά των λίθων από τον κάτω ή τον μέσο κάλυκα στη νεφρική πύελο διευκολύνει την καταστροφή και αφαίρεση των λίθων.
Εισαγωγή
Ελάχιστα επεμβατική αντιμετώπιση της απόφραξης της ουρητηρο-πυελικής συμβολής, ειδικά σε συνδυασμό με λίθο της νεφρικής πυέλου.
- Κατά την προεγχειρητική ημέρα 1 – τοποθέτηση ομόπλευρου ουρητηρικού καθετήρα και ουροκαθετήρα.
- Τοποθέτηση του ασθενούς (πρηνή θέση με ανύψωση των πλευρών με μαξιλάρια).
- Διαφανοσκόπηση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και της αποφραγμένης ΠΟΣ και πιθανών λίθων.
- Σχεδιασμός πρόσβασης με κεφαλή διαφανοσκοπίου στις 90°.
- Διάτρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος με κεφαλή διαφανοσκοπίου στους 30° χρησιμοποιώντας βελόνα 18 Ga(τεχνική «bull’s eye» – άκρη βελόνας και υπέρθεση κέντρου). Εκτίμηση του βάθους παρακέντησης με κεφαλή διαφανοσκοπίου στις 90°.
- Εισαγωγή υδρόφιλου οδηγού σύρματος (0,035) μέσω θηκαριού βελόνας και πέρασμα μετά από την αποφραγμένη ΠΟΣ.
- Τομή δέρματος στο σημείο διάτρησης και διαστολή της οδού πρόσβασης χρησιμοποιώντας αξονικούς διαστολείς (Amplatz) ή μπαλόνι διαστολής (Nephromax) έως 30Fr.
- Εισαγωγή νεφροσκοπίου, επιθεώρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος και της αποφραγμένης ΠΟΣ.
- Ανάκτηση του εγγύς άκρου του ουρητηρικού καθετήρα με λαβίδα και εισαγωγή σκληρού οδηγού σύρματος (0,035) μέσω αυτού.
- Προώθηση σκληρού οδηγού σύρματος έως έξω του απώτερου άκρου του ουρητηρικού καθετήρα και αφαίρεση του τελευταίου πάνω από το σύρμα. Το σκληρό οδηγό σύρμα παρέχει τώρα μέγιστη ασφάλεια και πρόσβαση στο ουροποιητικό σύστημα μέσω των περιφερικών (ουρήθρας) και εγγύς σημείων (οδός νεφροστομίας).
- Εισαγωγή ενδοσκοπικού ψαλιδιού μέσω νεφροσκοπίου, διατομή πλήρους πάχους στην έξω πλευρά της απόφραξης της πυελοουρητηρικής συμβολής.
- Τοποθέτηση καθετρήρα ενδοπυελοτομής doubleJ 14/7Fr πάνω από οδηγό σύρμα.
- Τοποθέτηση νεφροστομίας για επαρκή παροχέτευση ούρων.
Recent forum topics
Για να παρακολουθήσετε την έρευνά μας επισκεφτείτε το pubΜed
Ενδείξεις
Αφαίρεση λίθων από των την νεφρική πύελο και τους κάλυκες.
Μέθοδοι
- Κατά την προεγχειρητική ημέρα 1 – τοποθέτηση ομόπλευρου ουρητηρικού καθετήρα και ουροκαθετήρα.
- Τοποθέτηση του ασθενούς (πρηνή θέση με ανύψωση των πλευρών με μαξιλάρια).
- Διαφανοσκόπηση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και αναγνώριση των λίθων.
- Σχεδιασμός πρόσβασης με κεφαλή διαφανοσκοπίου στις 90°.
- Διάτρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος με κεφαλή διαφανοσκοπίου στους 30° χρησιμοποιώντας βελόνα 18 Ga (τεχνική «bull’s eye» – άκρη βελόνας και υπέρθεση κέντρου).
- Εκτίμηση του βάθους παρακέντησης με κεφαλή διαφανοσκοπίου στις 90°.
- Εισαγωγή υδρόφιλου οδηγού σύρματος (0,035) μέσω θηκαριού βελόνας και πέρασμα μετά από την ΠΟΣ ή στους κάλυκες.
- Τομή δέρματος στο σημείο διάτρησης και διαστολή της οδού πρόσβασης χρησιμοποιώντας αξονικούς διαστολείς (Amplatz) ή μπαλόνι διαστολής (Nephromax) έως 30Fr.
- Εισαγωγή νεφροσκοπίου, επιθεώρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος.
- Ανάκτηση του εγγύς άκρου του ουρητηρικού καθετήρα με λαβίδα και εισαγωγή σκληρού οδηγού σύρματος (0,035) μέσω αυτού.
- Προώθηση σκληρού οδηγού σύρματος έως έξω του απώτερου άκρου του ουρητηρικού καθετήρα και αφαίρεση του τελευταίου πάνω από το σύρμα. Το σκληρό οδηγό σύρμα παρέχει τώρα μέγιστη ασφάλεια και πρόσβαση στο ουροποιητικό σύστημα μέσω των περιφερικών (ουρήθρας) και εγγύς σημείων (οδός νεφροστομίας).
- Το νεφροσκόπιο εισάγεται για άλλη μια φορά για την καταστροφή λίθων με υπερηχητικό λιθοτρύπτη. Ανάκτηση θραυσμάτων πέτρας με ενδοσκοπική λαβίδα ή καλάθι.
- Εάν οι πέτρες εντοπίζονται σε κάλυκες που δεν είναι προσβάσιμες με άκαμπτο νεφροσκόπιο, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο.
- Μετά την αφαίρεση του λίθου, επιθεώρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος για αιμορραγία. Αφαίρεση νεφροσκοπίου και θηκαρίου, εισαγωγή αυτοσυγκρατούμενο καθετήρα Malecot. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, εισαγωγή νεφροστομίας.
Διαγνωστικές
- Οπτική επιθεώρηση του άνω ουροποιητικού συστήματος
- Βιοψία του άνω ουροποιητικού συστήματος
Θεραπευτικές
- Λιθίαση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (ουρητήρες, νεφρική λεκάνη και ασβεστολιθίες)
- Αφαίρεση όγκου του ουροθηλίου
Tips and Tricks της άκαμπτης ουρητηροσκόπησης
Η διαστολή του ουρητηρικού στομίου είναι πολύ σπάνια απαραίτητη. Εάν υπάρχει δυσκολία στην είσοδο του στομίου με το ημιάκαμπτο ενδοσκόπιο, εισάγετε δύο σκληρά οδηγά σύρματα μέσω του στομίου. Θα ανοίξουν το στόμιο και ένα από αυτά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός για το ενδοσκόπιο. Το άλλο παραμένει ως σύρμα ασφαλείας.
Η περιστροφή του άκρου του ενδοσκοπίου μπορεί να είναι απαραίτητη για να εισέλθει στο ουρητηρικό στόμιο. Είσοδος στο στόμιο μέσω έσω περιστροφής και στη συνέχεια περιστροφή ξανά στην αρχική θέση.
Η πλύση (irrigation) με αντλία βελτιώνει σημαντικά τη σαφήνεια του οπτικού πεδίου και παρέχει διαστολή του στομίου και του ουρητήρα. Ωστόσο, τα θραύσματα ενός λίθου μπορεί να μετατοπιστούν στον άνω ουρητήρα ή στην πύελο αν κανείς δεν είναι προσεκτικός.
Τα ουρητηρικά θηκάρια έχουν μεγάλη αξία ειδικά όταν αναμένονται πολλαπλά περάσματα του ενδοσκοπίου. Το θηκάριο μπορεί να τοποθετηθεί κοντά στην πέτρα και να βοηθήσει στην απομάκρυνση μεγαλύτερων θραυσμάτων. Επίσης, ένα θηκάριο διασφαλίζει ότι οι πιέσεις στο αποχετευτικό σύστημα δεν θα είναι ποτέ υψηλές, καθώς χρησιμεύει ως παθητική αποστράγγιση. Συνιστάται η πρώτη διέλευση από τον ουρητήρα χωρίς το θηκάριο για την ανίχνευση ουρητηρικών λίθων, καθώς μερικές φορές το θηκάριο μπορεί να περάσει πάνω από έναν μικρό λίθο και να τον βυθίσει στο τοίχωμα του ουρητήρα.
Τα ουρητηρικά θηκάρια μπορούν να κινηθούν χωρίς την άκρη του εισαγωγέα προς την ουρήθρα, αλλά ΠΟΤΕ με κρανιακή κατεύθυνση. Η άκρη του θηκαριού θα «πιαστεί» στο ουρητηρικό τοίχωμα και θα προκαλέσει σημαντική βλάβη.
Όταν χρησιμοποιείτε ένα καλάθι για την απομάκρυνση ενός λίθου, είναι σπάνια απαραίτητο να κλείσετε το μηχανισμό του καλαθιού. Η αφαίρεση ενός λίθου με ένα ανοιχτό καλάθι ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο παγίδευσης μέρους του ουρητηριακού τοιχώματος μαζί με τον λίθο.
Όταν ένα θραύσμα είναι πολύ μεγάλο για να αφαιρεθεί μέσω του θηκαριού, μπορεί να αφαιρεθεί προσεκτικά μαζί με το θηκάριο και το ενδοσκόπιο. Το θηκάριο παρέχει διαστολή του ουραίου άκρου του ουρητήρα για να διευκολύνει τη διέλευση του λίθου. Ωστόσο, εάν παρουσιαστεί τάση, ο λίθος πρέπει να παραμείνει στη θέση του και να μειωθεί περαιτέρω με τη χρήση λέιζερ ή λιθοτρίπτη υπερήχων. Για να αποκτήσετε ξανά πρόσβαση στον ουρητήρα, ο καθετήρας διπλού αυλού πρέπει να εισαχθεί πάνω από το σύρμα ασφαλείας και ένα δεύτερο σκληρό σύρμα εργασίας. Στη συνέχεια, ο καθετήρας διπλού αυλού αφαιρείται και το θηκάριο του ουρητήρα τοποθετείται πάνω από το σύρμα εργασίας.
Περιστασιακά, μπορεί να βρεθεί και να αφαιρεθεί ένας λίθος από την πύελο, ανώτερο ή ακόμη και από τον μεσαίο κάλυκα με τη βοήθεια του ημιάκαμπτου ουρητηροσκοπίου. Οι λίθοι στους κάτω κάλυκες είναι αδύαντον να αντιμετωπιστούν με το ημιάκαμπτο ενδοσκόπιο.
Εάν ένας λίθος αποφράσσει τον ουρητήρα σε βαθμό που ένα σκληρό σύρμα δεν μπορεί να περάσει, προσπαθήστε να περάσετε ένα υδρόφιλο σύρμα. Εάν αυτό περάσει, (τα υδρόφιλα σύρματα περνούν σχεδόν πάντα οποιαδήποτε απόφραξη), τοποθετήστε έναν υδρόφιλο καθετήρα αγγειογραφίας 4 Fr πάνω από το υδρόφιλο σύρμα. Θα πρέπει τώρα να είναι δυνατή η εισαγωγή ενός σκληρού σύρματος για να ισιώσει τον ουρητήρα και να παρέχει διέλευση στο ουρητηροσκόπιο.
Όταν χρησιμοποιείτε τις ίνες λέιζερ για την καταστροφή ενός λίθου, φροντίστε να διατηρήσετε το πλαστικό θηκάριο στο οπτικό πεδίο. Αυτό θα εξασφαλίσει μια σωστή απόσταση μεταξύ του λέιζερ και του φακού του ενδοσκοπίου, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο ζημιάς στα οπτικά υλικά.
Η «τυφλή» ενεργοποίηση του λέιζερ θα μπορούσε εύκολα να οδηγήσει σε διάτρηση του ουρητήρα. Οι ίνες λέιζερ πρέπει να διατηρούνται πάντα στο οπτικό πεδίο και σε κατάσταση αναμονής (stand-by) μέχρι την στιγμή λιθοτριψίας.
Οι λίθοι θα πρέπει να διασπώνται από την περιφέρεια προς το κέντρο.
Tips and Tricks της εύκαμπτης ουρητηροσκόπησης
Το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο είναι μια πολύ λεπτή συσκευή. Ο προσεκτικός χειρισμός είναι υποχρεωτικός. Οι κινήσεις του εύκαμπτου ενδοσκοπίου επιτυγχάνονται χρησιμοποιώντας τρεις τύπους κίνησης. Εισαγωγή και απομάκρυνση του ενδοσκοπίου, κάμψη προς τα πάνω και προς τα κάτω της άκρης χρησιμοποιώντας τον μηχανισμό αντίχειρα και περιστροφή του καρπού προς τα έσω και έξω. Δεν είναι χρήσιμη η περιστροφή το ενδοσκοπίου χρησιμοποιώντας περιστροφή του αγκώνα ή του ώμου. Παρόλο που το εύκαμπτο ενδοσκόπιο μπορεί να εισαχθεί χωρίς ουρητηρικό θηκάριο, από την εμπειρία μας είναι πολύ πιο εύκολα και γρήγορα με την χρήση θηκαρίου.
Για τον προσανατολισμό στην νεφρική πύελο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός ακτινοσκόπησης και άμεσης όρασης. Πρώτα εγχύστε το ακτινοσκιερό διάλυμα για να φανεί το πυελοκαλυκικό σύστημα. Το ενδοσκόπιο μπορεί να προωθηθεί προς τους άνω κάλυκες, και στη συνέχεια το άκρο πρέπει να κάμπτεται και να περιστρέφεται προς τα πλάγια των κάλυκων. Απομακρύνοντας το ενδοσκόπιο, θα πρέπει να «σκάσει» διαδοχικά στους μέσους και μετά στους κάτω κάλυκες. Στη συνέχεια, η άμεση όραση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για πλοήγηση στους κάλυκες.
Οι ίνες λέιζερ και τα καλάθια (baskets) δεν πρέπει να εισάγονται σε ένα ουρητηροσκόπιο με κάμψη. Αυτό θα καταστρέψει την άκρη του ουρητηροσκοπίου. Θα πρέπει να ισιωθεί στην νεφρική πύελο, η ίνα ή το καλάθι να εισαχθεί εώς άκρη του ενδοσκοπίου, και στη συνέχεια το ενδοσκόπιο και η ίνα κάμπτονται μαζί για να εισέλθουν σε έναν κάλυκα. Όταν βρίσκεστε μέσα στον κάλυκα, η ίνα ή το καλάθι πρέπει να ωθούνται περαιτέρω προς τα εμπρός.
Όπως με το άκαμπτο ουρητηροσκόπιο, η εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση διευκολύνεται σε μεγάλο βαθμό με τη χρήση αντλίας για τις πλύσεις με φυσιολογικό ορό. Η μεταφορά των λίθων από τον κάτω ή τον μέσο κάλυκα στη νεφρική πύελο διευκολύνει την καταστροφή και αφαίρεση των λίθων.
Εισαγωγή
Ελάχιστα επεμβατική αντιμετώπιση της απόφραξης της ουρητηρο-πυελικής συμβολής, ειδικά σε συνδυασμό με λίθο της νεφρικής πυέλου.
Μέθοδοι
- Κατά την προεγχειρητική ημέρα 1 – τοποθέτηση ομόπλευρου ουρητηρικού καθετήρα και ουροκαθετήρα.
- Τοποθέτηση του ασθενούς (πρηνή θέση με ανύψωση των πλευρών με μαξιλάρια).
- Διαφανοσκόπηση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και της αποφραγμένης ΠΟΣ και πιθανών λίθων.
- Σχεδιασμός πρόσβασης με κεφαλή διαφανοσκοπίου στις 90°.
- Διάτρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος με κεφαλή διαφανοσκοπίου στους 30° χρησιμοποιώντας βελόνα 18 Ga(τεχνική «bull’s eye» – άκρη βελόνας και υπέρθεση κέντρου). Εκτίμηση του βάθους παρακέντησης με κεφαλή διαφανοσκοπίου στις 90°.
- Εισαγωγή υδρόφιλου οδηγού σύρματος (0,035) μέσω θηκαριού βελόνας και πέρασμα μετά από την αποφραγμένη ΠΟΣ.
- Τομή δέρματος στο σημείο διάτρησης και διαστολή της οδού πρόσβασης χρησιμοποιώντας αξονικούς διαστολείς (Amplatz) ή μπαλόνι διαστολής (Nephromax) έως 30Fr.
- Εισαγωγή νεφροσκοπίου, επιθεώρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος και της αποφραγμένης ΠΟΣ.
- Ανάκτηση του εγγύς άκρου του ουρητηρικού καθετήρα με λαβίδα και εισαγωγή σκληρού οδηγού σύρματος (0,035) μέσω αυτού.
- Προώθηση σκληρού οδηγού σύρματος έως έξω του απώτερου άκρου του ουρητηρικού καθετήρα και αφαίρεση του τελευταίου πάνω από το σύρμα. Το σκληρό οδηγό σύρμα παρέχει τώρα μέγιστη ασφάλεια και πρόσβαση στο ουροποιητικό σύστημα μέσω των περιφερικών (ουρήθρας) και εγγύς σημείων (οδός νεφροστομίας).
- Εισαγωγή ενδοσκοπικού ψαλιδιού μέσω νεφροσκοπίου, διατομή πλήρους πάχους στην έξω πλευρά της απόφραξης της πυελοουρητηρικής συμβολής.
- Τοποθέτηση καθετρήρα ενδοπυελοτομής doubleJ 14/7Fr πάνω από οδηγό σύρμα.
- Τοποθέτηση νεφροστομίας για επαρκή παροχέτευση ούρων.