Λαπαροσκοπική Χειρουργική

Λαπαροσκοπική Χειρουργική

Λαπαροσκοπική Χειρουργική

Ενδείξεις

  • Συνήθης ασθενείς
    • Ασθενείς με τοπικό καρκίνο του προστάτη χαμηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου (cT1a-cT2c, Gleason Score 2-7, PSA<10 ng/ml)
  • Πολύ επιλεγμένα περιστατικά
    • Ασθενείς με χαμηλού όγκου, υψηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη (cT3a ή Gleason Score 8-10 ή PSA >20ng/ml)
    • Ασθενείς με τοπικό καρκίνου του προστάτη πολύ υψηλού κινδύνου (cT3b-cT4 N0 ή οποιοδήποτε T με N1)

Ενδοσκοπική εξωπεριτοναϊκή ριζική προστατεκτομή, Endoscopic Extraperitoneal Radical Prostatectomy (EERPE)

  • Πρόσβαση στον εξωπεριτοναϊκό χώρο χωρίς είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα
  • Ελαχιστοποίηση του κινδύνου σπλαχνικού τραύματος, ταχύτερη κινητοποίηση του εντέρου, περιορισμός πιθανών διαρροών ούρων έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα

Χειρουργικά βήματα

  1. Τοποθέτηση του ασθενούς
  2. Διατομή και είσοδος στον εξωπεριτοναϊκό χώρο
  3. Σχεδιασμός και τοποθέτηση των ports.
  4. Φούσκωμα μπαλονιού του εξωπεριτοναϊκού χώρου (υπό άμεση όραση)
  5. Διατομή εξωπεριτοναϊκού χώρου και αναγνώριση βασικών οδηγών ανατομικών σημείων.
  6. Διατομή της πρόσθιας επιφάνειας του προστάτη και της ενδοπυελικής περιτονίας
  7. Απολίνωση του εν τω βάθει φλεβικού πλέγματος του Σαντορίνη
  8. Διατομή της προστατικής βάσης και του αυχένα της ουροδόχου κύστης
  9. Διατομή των σπερματικών σωληναρίων και των σπερματικών αδένων.
  10. Διατομή της οπίσθιας προστατικής επιφάνειας
  11. Διατομή  προστατικών μίσχων και διατήρηση των νευροαγγειακών δεματίων
  12. Διατομή του προστατικού αυχένα και του ουρηθρικού σφιγκτηριακού συμπλέγματος
  13. Φύλαξη χειρουργικού παρασκευάσματος
  14. Ανακατασκευή κυστεοουρηυρικής αναστόμωσης
  15. Αφαίρεση χειρουργικού παρασκευάσματος.
  16. Έξοδος από τον εξωπεριτοναϊκό χώρο, αφαίρεση τροκάρ και συρραφή τομών.

Διαπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική προστατεκτομή

  • Πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα μέσω όλων των στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος και επακόλουθη έκθεση εξωπεριτοναϊκών οργάνων

Γνωστή πρόσβαση για λαπαροσκοπικούς χειρουργούς.

  • Η προσεκτική τοποθέτηση των τροκάρ αποτρέπει τη σύγκρουση οργάνων, τη ζημιά στα επιγαστρικά αγγεία και διευκολύνει το ράψιμο.
  • Σε παχύσαρκους ασθενείς, τα τροκάρ μπορούν να κινηθούν προς τα εμπρός κατά μερικά εκατοστά.
  • Πριν από την εμφύσηση του εξωπεριτοναϊκού χώρου, χρησιμοποιήστε τα δάχτυλά σας για να σύρετε τις προσκολλήσεις στο linea alba
  • Η εμφύσηση του εξωπεριτοναϊκού χώρου απαιτεί περίπου 60 αντλίες του μπαλονιού
  • Κατά την τοποθέτηση τροκάρ με τη βοήθεια της όρασης του σκοπού, πάντα στοχεύετε να περάσετε απευθείας μέσω μυών και όχι μέσω άλλων παρεμβαλλόμενων ιστών. Εάν υπάρχουν συμφύσεις, φροντίστε να τις τεμαχίσετε
  • Εάν ληφθεί υπόψη μια ενδοαγγειακή προσέγγιση, η ενδοπυελική περιτονία δεν πρέπει να τεμαχιστεί, αλλά μάλλον να αφαιρεθεί αμβλύ. Η εκτομή πρέπει να συμβεί στο επίπεδο της προστατικής κάψουλας
  • Το ράψιμο του DVC είναι ευκολότερο με μια ισιωμένη βελόνα CT1, καθώς το πέρασμα κάτω από το DVC θα είναι ευκολότερο να κατευθυνθεί.
  • Κατά την αναγνώριση του λαιμού της ουροδόχου κύστης, τραβήξτε τον καθετήρα (με γεμάτο μπαλόνι). Τα όρια μεταξύ του προστάτη και της ουροδόχου κύστης πρέπει να φαίνονται εύκολα.
  • Όταν τεμαχίζετε το πρόσθιο τμήμα του λαιμού της ουροδόχου κύστης, στοχεύστε να τεμαχίσετε απευθείας προς τα κάτω ακριβώς στο όριο μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του προστάτη. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα μικρότερο λαιμό της ουροδόχου κύστης και δεν θα αφήσει πίσω του προστατικό ιστό.
  • Προσδιορίστε τα ουρητηριακά στόμια πριν ξεκινήσετε την εκτομή του οπίσθιου λαιμού της ουροδόχου κύστης.
  • Εάν το ductus deferens δεν παρατηρείται εύκολα μετά την ανατομή του οπίσθιου λαιμού της ουροδόχου κύστης, σκεφτείτε το ενδεχόμενο να αλλάξετε το επίπεδο διάσπασης καθώς ενδέχεται να εισέλθετε στον προστάτη.
  • Προσπαθήστε να τεμαχίσετε την οπίσθια όψη του προστάτη απογυμνώνοντας την περιτονία του Denonvilier για να διατηρήσετε μια ενδοαγγειακή προσέγγιση
  • Κατά την ανατομή των σπερματικών κυστιδίων, θυμηθείτε να συνδέσετε επαρκώς τα αγγεία στις άκρες των κυστιδίων, καθώς μπορεί να αιμορραγούν άφθονα
  • Μην χρησιμοποιείτε πηγή ενέργειας κοντά στο πεντάλ και το NVB εάν εκτελείτε χειρουργική επέμβαση νεύρου. Χρησιμοποιήστε κλιπ και ψαλίδι για την ανατομή του ιστού
  • Χρησιμοποιήστε τη σύλληψη του βοηθού για να κυλήσετε τον προστάτη σε πιο βολικές οδηγίες για την ανατομή
  • Κατά την ανατομή της κορυφής, τοποθετήστε τη λαβή του βοηθού στη βάση του προστάτη για να τραβήξετε τον προστάτη σε κρανιακή κατεύθυνση. Αυτό θα επιτρέψει ευκολότερη ανατομή
  • Προστατέψτε το ορθό κάτω από την ουρήθρα όταν τεμαχίζετε την κορυφή τοποθετώντας το σωληνίσκο του βοηθού εκεί.
  • Η αναστόμωση μπορεί να κατασκευάζεται συνεχώς ή με διακεκομμένα ράμματα, εφ ‘όσον τα ράμματα τοποθετούνται με ακρίβεια. Συνιστάται η χρήση βελόνας UR6
  • Ελέγξτε για στεγανότητα της αναστόμωσης με ενστάλαξη 120 ml αλατόνερου στην ουροδόχο κύστη

Ενδείξεις

Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι μια χειρουργική επιλογή για τη θεραπεία ασθενών με σχετικά μικρούς, εύκολα προσβάσιμους νεφρικούς όγκους. Μερική νεφρεκτομή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν υπάρχει ένδειξη για τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας του προσβεβλημένου νεφρού, όπως σε περιπτώσεις:

  • Απουσία ή μειωμένη λειτουργία του αντίπλευρου νεφρού
  • Αμφοτερόπλευροι νεφρικοί όγκοι
  • Συστηματικές ασθένειες που μπορεί να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία στο μέλλον
  • Σακχαρώδης διαβήτης – ειδικά εάν υπάρχει κακός γλυκαιμικός έλεγχος
  • Αρτηριακή Υπέρταση
  • Νεφρικές καταστάσεις που μπορεί να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία στο μέλλον
  • Εκτεταμένη Ουρολιθίαση
  • Χρόνια πυελονεφρίτιδα
  • Στένωση της νεφρικής αρτηρίας
  • Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
  • Η ιδανική ένδειξη για μερική νεφρεκτομή είναι ένας απλός εξωφυτικός νεφρικός όγκος <4cm, αν και μπορεί επίσης να γίνει προσπάθεια μεγαλύτερων όγκων. Ο ιδανικός εντοπισμός είναι στον κάτω πόλο, αλλά μπορεί να αφαιρεθούν οι μάζες σε όλες τις άλλες θέσεις. Οι κεντρικές μάζες μπορούν επίσης να εκτοπιστούν, αν και με μεγαλύτερη δυσκολία λόγω της θέσης τους πιο κοντά στα νεφρικά αγγεία. Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι μια δύσκολη παρέμβαση, και ως εκ τούτου, πρέπει να γίνεται μόνο σε κέντρα με σημαντική λαπαροσκοπική εμπειρία.
  • Η χειρουργική πρόσβαση γίνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και για μια ριζική νεφρεκτομή.
  • Η παρασκευή της νεφρικής πύλης πρέπει να πραγματοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις (ακόμη και για μικρούς όγκους όπου δεν θα γίνει κλαμπάρισμα) προκειμένου να υπάρχει η δυνατότητα για άμεση πρόσβαση στα νεφρικά αγγεία.
  • Η λαβίδα Satinskyεισάγεται για σύγκλειση του νεφρικού αγγειακού μίσχου μέσω ενός πρόσθετου τροκάρ που εισάγεται για το σκοπό αυτό. Εναλλακτικά, μπορούν να εισαχθούν λαβίδες μπουλντόγκ για σύγκλειση των αγγείων.
  • Το πεδίο της εκτομής πρέπει να έχει αποφασιστεί πριν από τη σύγκλειση των νεφρικών αγγείων. Η τοποθέτηση της λαβίδας Satinskyθα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο όταν τα αγγεία έχουν παρασκευαστεί επαρκώς και έχει προγραμματιστεί η εκτομή.
  • Η αφαίρεση του όγκου πραγματοποιείται με τη χρήση ψαλιδιού με προσοχή για την αποφυγή θετικών χειρουργικών όριων όγκου.
  • Η διατομή πρέπει να πραγματοποιείται ταχέως, καθώς ο χρόνος θερμής ισχαιμίας δεν πρέπει να ξεπερνά τα 30 λεπτά
  • Εάν το πυελοκαλυκικό σύστημα έχει διανοιχθεί κατά τη διάρκεια της εκτομής του όγκου, πραγματοποιείται ανακατασκευή με συνεχή ράμματα για να κλείσει η βλάβη. Η ανακατασκευή του νεφρικού παρεγχύματος πραγματοποιείται με συνεχές ράμμα
  • Επιπρόσθετα κλιπ Hem-o-lokτοποθετούνται στο ράμμα για να διασφαλιστεί η κοντινή προσέγγιση του νεφρικού παρεγχύματος
  • Ένα «μαξιλάρι» αιμοστατικής γάζας τοποθετείται κάτω από το ράμμα για να παρέχει αιμόσταση
  • Κατά τη συρραφή του ενδιάμεσου στρώματος του παρεγχύματος, θα πρέπει να αποφεύγονται βαθιά περάσματα της βελόνας, καθώς είναι πιθανή μεγάλη αγγειακή βλάβη του νεφρού. Οι λαβίδες Satinskyαφαιρούνται μετά την πλήρη ραφή του νεφρού. Συνιστάται η χρήση κόλλας ινώδους πάνω από το ράμμα για επιπλέον αιμόσταση
  • Τέλος, συρραφή της περιτονίας του Gerotaκαι απομάκρυνση ιστού (όγκου μέσω ενδοσκοπικού σάκκου.

Συμβουλές και κόλπα

  • Ο θερμός χρόνος ισχαιμίας (WIT) προκαλεί ανησυχία κατά τον σχεδιασμό και την εκτέλεση μερικής νεφρεκτομής. Ο θερμός χρόνος ισχαιμίας πρέπει να διατηρείται στο ελάχιστο, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος ισχαιμικής νεφρικής βλάβης. Σε κέντρα με σημαντική εμπειρία, οι χρόνοι WIT για λαπαροσκοπικές μερικές νεφρεκτομές είναι ελαφρώς υψηλότεροι από τους χρόνους ισχαιμίας για ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, χωρίς να δημιουργούν επιπλέον κινδύνους για τη νεφρική δραστηριότητα. Σε περιπτώσεις μικρών (<4cm) εξωφυτικών όγκων, μπορεί να πραγματοποιηθεί πυρηνικοποίηση ή μερική νεφρεκτομή χωρίς σύσφιξη των αγγείων. Η τοποθέτηση σφιγκτήρων αγγείων πρέπει να γίνεται μόνο όταν:
  • Τα αγγεία είναι ευδιάκριτα και έχουν τεμαχιστεί επαρκώς
  • Ο όγκος έχει οπτικοποιηθεί και παρασκευαστεί
  • Η γραμμή της ανατομής έχει οπτικοποιηθεί
  • Υλικά για αιμόσταση (ράμματα, μπουλόνια κ.λπ.) προετοιμάζονται στο τραπέζι της νοσοκόμας
  • Οι γωνίες ραψίματος έχουν φανταστεί στο μυαλό του χειρουργού. Εάν είναι απαραίτητο ένα επιπλέον τροκάρ, τώρα είναι η ώρα να το τοποθετήσετε.
  • Ο σωστός αιμοστατικός έλεγχος είναι υψίστης σημασίας στη μερική νεφρεκτομή, ανεξάρτητα από την κατάσταση σύσφιξης των αγγείων. Η κλίνη του όγκου πρέπει να απεικονίζεται διεξοδικά για αιμορραγικά αγγεία και παραβιάσεις στο σύστημα συλλογής που μπορεί να χρειαστεί να ράψουν. Τα όρια της κλίνης όγκου κατόπιν ράβονται μαζί και ένα αιμοστατικό στήριγμα τοποθετείται στην κλίνη όγκου για βέλτιστο έλεγχο. Δίνεται προσοχή σε αυτό το βήμα, καθώς ο νεφρικός ιστός μπορεί εύκολα να σχιστεί με ράμματα που τοποθετούνται με υπερβολική ένταση. Μια λύση που χρησιμοποιεί το τμήμα μας είναι η χρήση κλιπ ράμματος Lapra-Ty tm και συμβατικών κλιπ ιστού για τη διατήρηση σταθερής έντασης ενώ ράβεται το κρεβάτι του όγκου. Τα ογκολογικά αποτελέσματα για ασθενείς με νεφρικούς όγκους Τ1 είναι παρόμοια όταν συγκρίνουμε τη λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, η μερική νεφρεκτομή είχε αποδειχθεί ότι είναι ανώτερη από τη ριζική νεφρεκτομή σε παρόμοιες ομάδες κατά τη σύγκριση της συνολικής επιβίωσης λόγω μικρότερης συχνότητας εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας και μικρότερων ποσοστών καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Ενδείξεις

  • Επέμβαση εκλογής για ασθενείς με νεφρικούς όγκους Τ2 (όγκος> 7 εκ, περιορισμένος στο νεφρό) ή μικρότερους όγκους που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με μερική νεφρεκτομή
  • Παρόλο που έχει συσσωρευτεί σημαντική εμπειρία στην λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή (LRN), το μέγιστο μέγεθος όγκου για την LRN παραμένει άγνωστο. Γενικά, οι αρχές της ογκολογικής χειρουργικής προτείνουν την LRN σε όγκους έως το στάδιο T3bN0M0.  Σε υψηλότερο στάδιο (Τ4, διήθηση της νεφρικής φλέβας), όγκους με διάμετρο έως 14 εκατοστά (χωρίς θετικά χειρουργικά όρια) έχει αναφερθεί ότι αντιμετωπίζονται επιτυχώς με LRN. Στην πραγματικότητα, οι ενδείξεις της τεχνικής επεκτείνονται με τη συσσώρευση λαπαροσκοπικής εμπειρίας.

Χειρουργικά βήματα διαπεριτοναϊκής πρόσβασης

  1. Θέση του ασθενούς
  • Πλάγια θέση, το τραπέζι κάμπτεται στο επίπεδο του ομφαλού του ασθενούς, χρήση μαξιλαριών και στήριξη
  1. Σχεδιασμός και τοποθέτηση τροκάρ

Δημιουργία πνευμοπεριτοναίου με τεχνική Hassan ή βελόνα Veress στην έξω πλευρά της στο πλευρικό περιθώριο του ορθού μυός, στο επίπεδο του ομφάλιου λώρου

  • 12 mm trocar – στο επίπεδο έξω και πλάγια του ορθού κοιλιακού μυός στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή
  • 10 mm τροκάρ – ομφαλικά
  • 5 mm τροκάρ – στο επίπεδο της μέσο-μασχαλιαίας γραμμής κάτω από το πλευρικό άκρο
  1. Είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα
  • Επιθεώρηση περιτοναϊκού περιεχομένου, διατομή συμφύσεων
  1. Προσπέλαση οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (Λευκή γραμμή Toldt)
  2. Εντόπιση του ουρητήρα και μίσχου (νεφρικά αγγεία και πύελος)
  3. Διατομή του ουρητήρα
  4. Διατομή και απολίνωση των νεφρικών αγγείων (κλιπ hemolok ή συρραπτικό EndoGIA)
  5. Διατομή νεφρικών συνδέσμων εκτός της περιτονίας της Gerota
  6. Διαφύλαξη χειρουργικού παρασκευάσματος
  7. Αφαίρεση χειρουργικού παρασκευάσματος
  8. Αφαίρεση τροκάρ, έξοδος από περιτοναϊκή κοιλότητα, ράψιμο τομών
  • Η επαρκής κινητοποίηση του ήπατος στη δεξιά πλευρά και η πλήρης κινητοποίηση του σπλήνα στην αριστερή πλευρά είναι απαραίτητες για τη σωστή ορατότητα του χειρουργικού πεδίου
  • Η κινητοποίηση του παχέος εντέρου πρέπει να γίνεται κοντά στο κοιλιακό τοίχωμα, ώστε να ελαχιστοποιούνται οι θερμικοί τραυματισμοί στο παχύ έντερο.
  • Για τη δεξιά νεφρεκτομή, το δωδεκαδάκτυλο πρέπει να κινητοποιηθεί πλήρως
  • Ο ουρητήρας πρέπει να χρησιμοποιείται ως οδηγός έως την πύλη και τον κάτω πόλο του νεφρού.
  • Η διατομή του ουρητήρα μπορεί να πραγματοποιηθεί στατελικά στάδια της επέμβασης, καθώς βοηθά στην παραμονή των νεφρών στη σωστή τους θέση
  • Η διατομή των πλάγιων συνδέσμων του νεφρού στο κοιλιακό τοίχωμα πρέπει να γίνεται μετά την απολίνωση των αγγείων, προκειμένου να αποφευχθεί η προς τα έσω «κύλιση» του νεφρού
  • Τα νεφρικά αγγεία μπορούν να απολινωθούν en-bloc, με ένα ενδοσκοπικό συρραπτικό, υπό την προϋπόθεση ότι τα αγγεία είναι επαρκώς εντός των σιαγόνωντης συσκευής. Τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια είναι εξαιρετικά σπάνιες επιπλοκές.
  • Ο ουρητήρας είναι συνήθως ελαφρώς οπισθίωςκαι έξω των γοναδικών αγγείων.
  • Στην αριστερή πλευρά, η γοναδική φλέβα είναι ένας εξαιρετικός οδηγός για τη νεφρική φλέβα
  • Προσέξτε την υπερβολική τάση στη δεξιά γοναδική φλέβα, καθώς μπορεί νααποκοπεί από την κάτω κοίλη φλέβα

Ενδείξεις

  • Σύνηθες ασθενείς
    • Ασθενείς με μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης (T2-T4a)
  • Επιλεγμένοι ασθενείς
    • Ασθενείς με υψηλού κινδύνου καρκίνο, υποτροπιάζον Tisκαι / ή T1G3 μετά από αποτυχία BCG θεραπείας
    • Ασθενείς με μεγάλους θηλώματώδεις όγκους ανθεκτικούς στην διουρηθρική εκτομή και ενδοκυστική θεραπεία
    • Παρηγορητική κυστεκτομή για ασθενείς με σημαντικές επιπλοκές από την έκταση του όγκου.

Ριζική Κυστεκτομή

  • Θέση του ασθενούς (ύπτια θέση με βαθύ Trendelenburg)
  • Σχεδιασμός και τοποθέτηση τροκάρ
  • Είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα
    • Διατομή του προορθικού χώρου (σπερματικοί αδένες παραμένουν άθικτοι)
    • Υψηλή περιτοναϊκή τομή από τους ουρητήρες έως το εσωτερικό βουβωνικό στόμιο.
  • Διατομή του σπερματικού πόρου, χρησιμοποιώντας ένα έσω άγκιστρο.
  • Εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός πυέλου (θυροειδές, έσω λαγόνια / έσω ομάδα έξω λαγόνιας): τόσο η έκταση της αφαίρεσης των λεμφαδένων όσο και ο αριθμός των αναιρεθέντων λεμφαδένων έχουν άμεσο αντίκτυπο στην επιβίωση των ασθενών είτε με αρνητικούς ή με θετικούς λεμφαδένες)
  • Διατομή του ουρητήρα (μετά την σύγκλειση)
  • Ένωση περιτοναϊκών τομών. Διατομή άνω, κάτω κυστικής αρτηρίας και κυστιδικών αρτηρίων
  • Διατομή του ουράχου και των ομφαλικών συνδέσμων
  • Παρασκευή του χώρου του Retzius
  • Πλήρης διατομή της ενδοπυελικής περιτονίας
  • Διατομή κατά μήκος του προστάτη για τη διατήρηση των νευροαγγειακών δεματίων (μεταξύ των περιτονίων: τεχνική «δέλο της Αφροδίτης», Aphrodite`sveil)
  • Πλήρης διατομή της ουρήθρας
  • Αφαίρεση του παρασκευάσματος “enbloc”
  • Λαπαροσκοπική αναστόμωση στην ουρήθρα σε περίπτωση δημιουργίας ορθότοπης ουροδόχου κύστης

Εκτροπή ούρων με εγκράτεια

  • Ετερότοπη
  • Ορθότοπη
    • Abol –Enein
    • Studer

Eκτροπή ούρων με ακράτεια

  • Δερματική εκτροπή
  • Ειλεο-ουρητηρο-δερμοστομία (Bricker, Wallace κ.λπ.)

Ενδείξεις

  • Καλοήθεις όγκοι των επινεφριδίων (λειτουργικοί ή μη λειτουργικοί) σχετικά μικρού όγκου (<5 cm, μεγαλύτεροι όγκοι που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας)
  • Aldosteronoma, pheochromocytoma, ganglioneuroma, lipoma
  • Υπερπλασία επινεφριδίων
  • Ορμονική υπερπαραγωγή
  • Ο ρόλος του LA στη θεραπεία των κακοήθων όγκων των επινεφριδίων εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενος. Αρκετές αναφορές σχετικά με το LA για κακοήθεις όγκους των επινεφριδίων αποκάλυψαν ότι η διαδικασία σχετίζεται με τον κίνδυνο διαρροής όγκου, περιτοναϊκής ή διάδοσης του λιμανιού με αποτέλεσμα τοπική υποτροπή. Παρά το γεγονός ότι η διαρροή όγκων δεν είναι καθολικά αποδεκτή, δεν έχει αποδειχθεί κανένα όφελος σε θέματα ογκολογικής έκβασης σε περίπτωση LA έναντι ανοιχτής προσέγγισης. Κατά συνέπεια, η ανοικτή αδρεναλλεκτομή θα πρέπει να προτιμάται επί του παρόντος σε περιπτώσεις καρκίνων που έχουν διαγνωστεί με προεγχειρητικό τρόπο.
  • Ένα σημείο αποκοπής <5-6cm όγκων των επινεφριδίων έχει τεθεί εμπειρικά από πολλούς ουρολόγους για λαπαροσκοπική εκτομή Το μέγεθος του όγκου των επινεφριδίων θα μπορούσε να αποτελέσει σχετική αντένδειξη για δύο λόγους. Οι μεγαλύτερες βλάβες των επινεφριδίων σχετίζονται με υψηλότερη πιθανότητα κακής κακοήθειας.
  • Έχουν αναφερθεί αυξημένος χρόνος λειτουργίας, απώλεια περιεγχειρητικού αίματος και μετατροπή σε ανοιχτό χειρουργικό ρυθμό στην περίπτωση μεγάλων (> 5cm) επινεφριδίων σε σύγκριση με μικρότερες βλάβες. Ωστόσο, ο χρόνος λειτουργίας, η απώλεια αίματος, η παραμονή στο νοσοκομείο και ο ρυθμός επιπλοκών αναφέρονται πάντοτε χαμηλότεροι για τη λαπαροσκοπική αδρεναλλεκτομή σε σύγκριση με τη συμβατική ανοιχτή αδρεναλλεκτομή για μεγάλους όγκους. Επιπλέον, η αυξανόμενη λαπαροσκοπική ικανότητα και η κλινική εμπειρία οδήγησαν σε επιτυχημένη λαπαροσκοπική διαχείριση όγκων με διάμετρο έως 12 cm. Έτσι, το μέγεθος των καλοήθων όγκων που αντιμετωπίζονται με λαπαροσκοπική προσέγγιση εξαρτάται από την κλινική εμπειρία του χειρουργού που εκτελεί.

Χειρουργικά βήματα διαπεριτοναϊκής πρόσβασης

  1. Θέση του ασθενού
  • Ίδια θέση με τη λαπαροσκοπική νεφρεκτομή ριζών

 

  1. Τοποθέτηση Trocar (παρόμοιες θέσεις για τη δεξιά και αριστερή αδρεναλλεκτομή, αντίστροφες πλευρές)
  • Χρησιμοποιήστε τη βελόνα Veress ή ανοίξτε την τεχνική Hassan για να δημιουργήσετε πνευμοπεριτόναιο
  • Πλευρικό περιθώριο του ορθού μυός σε μια θέση κρανιακά έως το επίπεδο του ομφάλιου λώρου (10 mm τροκάρ).
  • Μέση αξονική γραμμή κοντά στο πλευρικό περιθώριο (12 mm trocar)
  • Πλευρικό περιθώριο προς το xiphoid κοντά στην παρακτορική γραμμή (5mm trocar)

 

  1. Δεξιά λαπαροσκοπική αδρεναλλεκτομή
    • Ανύψωση του δεξιού λοβού του ήπατος με χρήση συσπειρωτήρα ανεμιστήρα που εισάγεται μέσω της μέσης θύρας
    • Τομή του τριγωνικού συνδέσμου μέχρι το επίπεδο του διαφράγματος

Η διάσπαση του αδένα ξεκινά μεσολαβητικά, μεταξύ των επινεφριδίων, της IVC και της κεφαλάδας στο ήπαρ

  • Προσδιορισμός και απολίνωση (αποκοπή) της επινεφριδιακής φλέβας
  • Συνέχιση της ανατομής, μεσολαβητικά, ανώτερα και κατώτερα – κλιπ ή ηλεκτροπηξία αντιμετωπίζονται αγγεία
  • Διαχωρισμός νεφρού στο τέλος της διαδικασίας, εισαγωγή σε σάκο ανάκτησης και εκχύλιση

 

 

  1. Αριστερή λαπαροσκοπική αδρεναλλεκτομή
  • Η τοποθέτηση του ασθενούς και η τοποθέτηση των τροκάρ αντιστρέφονται σε σχέση με τη Δεξιά Λαπαροσκοπική Αδρεναλλεκτομή
  • Κινητοποίηση της σπληνικής κάμψης του παχέος εντέρου
  • Διαίρεση συνδέσμων στον σπλήνα και την ουρά του παγκρέατος χρησιμοποιώντας ηλεκτροκαυτηρίαση
  • Ταυτοποίηση και απολίνωση της αριστερής επινεφριδιακής φλέβας (που ρέει στην αριστερή νεφρική φλέβα).
  • Διαίρεση των προσκολλήσεων των επινεφριδίων
  • Ανάκτηση με σάκο δείγματος
  • Ο έλεγχος της αιμορραγίας είναι απαραίτητος σε οποιαδήποτε χειρουργική περίπτωση, αλλά ιδιαίτερα σε λαπαροσκοπική χειρουργική όπου η όραση του χειρουργικού πεδίου μπορεί να συγκαλυφθεί πολύ γρήγορα από αιμορραγία
  • Για την αριστερή αδρεναλλεκτομή, ο σπλήνας πρέπει να κινητοποιηθεί πλήρως για να αποκτήσει καλύτερη πρόσβαση στο χειρουργικό πεδίο
  • Στη δεξιά πλευρά, χρησιμοποιήστε το vena cava ως οδηγό για την εύρεση των νεφρών και των επινεφριδίων
  • Προσοχή στις τμηματικές νεφρικές φλέβες στον άνω πόλο, μπορεί να συγχέονται για την επινεφρίδια.
  • Η αριστερή επινεφρίδια συνήθως διακρίνεται πιο εύκολα από τη δεξιά φλέβα των επινεφριδίων
  • Αν και περιγράφονται κλασικά τρεις διακριτοί αρτηριακοί κλάδοι (ανώτερες, μεσαίες και κατώτερες επινεφριδικές αρτηρίες), μπορεί να υπάρχει ένα ευρύ φάσμα παραλλαγών, με μια στοά αρτηριακών κλαδιών που εμφανίζονται συνήθως στην ανώτερη επιφάνεια των επινεφριδίων.
  • Αυτά μπορεί να συνδεθούν με ψαλίδια υπερήχων.

Ενδείξεις

  • Η απο-στένωση μιας νεφρικής κύστης πρέπει να γίνεται όταν το μέγεθος της κύστης προκαλεί συμπτώματα συμπίεσης στο νεφρό ή σε άλλα όργανα. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε υποψία κακοήθειας, δεν πρέπει να πραγματοποιείτε αποφράξεις.

Χειρουργικά βήματα

  1. Εισαγωγή τροκάρ και δημιουργία πνευμοπεριτοναίου (διαδερμική πρόσβαση)
  2. Θέση της νεφρικής κύστης
  3. Διάτρηση του τοιχώματος της νεφρικής κύστης και αναρρόφηση του περιεχομένου
  4. Κυκλική εκτομή ανώτερου μέρους του τοιχώματος της κύστης
  5. Λεπτομερής έλεγχος για αιμόσταση
  6. Εισαγωγή αποστράγγισης
  7. Αφαίρεση θύρας και ράψιμο τομής

Ενδείξεις

  • Ανακούφιση απόφραξης της ουρητήρα-πυελικής σύνδεσης λόγω ενδογενούς ανατομικής στένωσης ή διέλευσης αγγείων. Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν συμπτώματα που σχετίζονται με απόφραξη του UPJ (δηλαδή υποτροπιάζον πόνο στο πλευρό, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, πυελονεφρίτιδα, πλευρική νεφρολιθίαση, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας)

Χειρουργικά βήματα διαπεριτοναϊκής πρόσβασης

  1. Θέση του ασθενούς
  2. Σχεδιασμός και τοποθέτηση τροκάρ
  3. Είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα
  4. Έκθεση οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (Λευκή γραμμή Toldt)
  5. Προσδιορισμός του ουρητήρα και των ανάλογων δομών και της παρεμποδισμένης UPJ
  6. Διαχείριση του UPJ σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της απόφραξης (πάντα εισαγωγή διπλού στεντ J)
  7. Τοποθέτηση σωλήνα αποστράγγισης
  8. Αφαίρεση τροκάρ, έξοδος από περιτοναϊκή κοιλότητα και ράμματα τομών
  • Η λεπτομερής προεγχειρητική απεικόνιση είναι απαραίτητη για τη σωστή διάγνωση και για τον σωστό σχεδιασμό της θεραπείας
  • Οι ασθενείς με υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα μπορεί να έχουν εκτεταμένες περινεφρικές ουλές, καθιστώντας πολύ δύσκολη την ανατομή και τη σωστή ανατομική επιδιόρθωση.
  • Ανεξάρτητα από την επισκευή (V-Y, Hynes Anderson, Culp κ.λπ.), η γραμμή ράμματος δεν πρέπει να είναι υπό ένταση και να είναι όσο το δυνατόν πιο στεγανή στο νερό
  • Για να τοποθετήσετε τον καθετήρα πλεξίδας, χρησιμοποιήστε μια βελόνα 18G για να τρυπήσετε την κοιλιά και να κατευθύνετε ένα καλώδιο οδήγησης μέσω της λεκάνης και του ουρητήρα. Στη συνέχεια, η πλεξίδα μπορεί να ωθηθεί πάνω από το σύρμα χωρίς να στρίψει στην κοιλιακή κοιλότητα.
  • Εάν η ραφή μέσω των καθιερωμένων θυρών είναι δύσκολη, μην διστάσετε να τοποθετήσετε μια επιπλέον θύρα 5 ή 3 mm.
  • Η τοποθέτηση ενός σωλήνα νεφροστομίας πριν από τη λειτουργία θα βοηθήσει στην αποσυμπίεση της διασταλμένης λεκάνης και θα επιταχύνει την αναγνώριση του νεφρού. Μια αποσυμπιεσμένη λεκάνη είναι ευκολότερη στη διαχείριση από μια διασταλμένη.

Laparascopic Prostatectomy

Forum Search

Recent forum topics

Avatar
test topic

Για να παρακολουθήσετε την έρευνά μας επισκεφτείτε το pubΜed

Ενδείξεις

  • Σύνηθεις ασθενείς
    Ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη χαμηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου (cT1a-cT2c, Gleason Score 2-7, PSA10yrs)
  • Σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις
  • Ασθενείς με χαμηλό όγκο, υψηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη (cT3a ή Gleason Score 8-10 ή PSA> 20ng / ml)
  • Ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο εντοπισμού καρκίνου του προστάτη (cT3b-cT4 N0 ή οποιοδήποτε T N1)

Ενδοσκοπική εξωπεριτοναϊκή ριζική προστατεκτομή (EERPE)

  • Πρόσβαση στον εξωπεριτοναϊκό χώρο χωρίς είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα
  • Ελαχιστοποίηση του κινδύνου σπλαχνικού τραύματος, ταχύτερη κινητοποίηση των εντέρων, περιορισμός πιθανών διαρροών ούρων έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα

Χειρουργικά βήματα

  1. Θέση του ασθενούς
  2. Ανατομή και είσοδος στον εξωπεριτοναϊκό χώρο
  3. Σχεδιασμός και τοποθέτηση λιμένων
  4. Πληθωρισμός με μπαλόνι του εξωπεριτοναϊκού χώρου (υπό άμεση όραση)
  5. Ανατομή εξωπεριτοναϊκού χώρου και αναγνώριση βασικών ορόσημων
  6. Ανατομή της πρόσθιας επιφάνειας του προστάτη και της ενδοπυελικής περιτονίας
  7. Απολίνωση του βαθιού φλεβικού πλέγματος της Σαντορίνης
  8. Ανατομή της προστατικής βάσης και του λαιμού της ουροδόχου κύστης
  9. Ανατομή των αγγείων και των σπερματικών κυστιδίων
  10. Διάσπαση της οπίσθιας προστατικής επιφάνειας
  11. Ανατομή των προστατικών πεντάλ και διατήρηση των νευροαγγειακών δεσμών
  12. Διάσπαση της προστατικής κορυφής και του ουρηθρικού σφιγκτήρα
  13. Παγίδευση χειρουργικού δείγματος
  14. Κατασκευή κυστιδονικής αναστόμωσης
  15. Ανάκτηση χειρουργικού δείγματος
  16. Έξοδος από εξωπεριτοναϊκό χώρο, αφαίρεση τροκάρ και ράμματα τομών

Διαπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική προστατεκτομή

  • Πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα μέσω όλων των στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος και επακόλουθη έκθεση εξωπεριτοναϊκών οργάνων
  • Γνωστή διαδρομή για λαπαροσκοπικούς χειρουργούς
  • Η προσεκτική τοποθέτηση των τροκάρ αποτρέπει τη σύγκρουση οργάνων, τη ζημιά στα επιγαστρικά αγγεία και διευκολύνει το ράψιμο.
  • Σε παχύσαρκους ασθενείς, τα τροκάρ μπορούν να κινηθούν προς τα εμπρός κατά μερικά εκατοστά.
  • Πριν από την εμφύσηση του εξωπεριτοναϊκού χώρου, χρησιμοποιήστε τα δάχτυλά σας για να σύρετε τις προσκολλήσεις στο linea alba
  • Η εμφύσηση του εξωπεριτοναϊκού χώρου απαιτεί περίπου 60 αντλίες του μπαλονιού
  • Κατά την τοποθέτηση τροκάρ με τη βοήθεια της όρασης του σκοπού, πάντα στοχεύετε να περάσετε απευθείας μέσω μυών και όχι μέσω άλλων παρεμβαλλόμενων ιστών. Εάν υπάρχουν συμφύσεις, φροντίστε να τις τεμαχίζετε
  • Εάν ληφθεί υπόψη μια ενδοαγγειακή προσέγγιση, η ενδοπυελική περιτονία δεν πρέπει να τεμαχιστεί, αλλά μάλλον να αφαιρεθεί αμβλύ. Η εκτομή πρέπει να συμβεί στο επίπεδο της προστατικής κάψουλας
  • Το ράψιμο του DVC είναι ευκολότερο με μια ισιωμένη βελόνα CT1, καθώς το πέρασμα κάτω από το DVC θα είναι ευκολότερο να κατευθυνθεί.
  • Κατά την αναγνώριση του λαιμού της ουροδόχου κύστης, τραβήξτε τον καθετήρα (με γεμάτο μπαλόνι). Τα όρια μεταξύ του προστάτη και της ουροδόχου κύστης πρέπει να φαίνονται εύκολα.
  • Όταν τεμαχίζετε το πρόσθιο τμήμα του λαιμού της ουροδόχου κύστης, στοχεύστε να τεμαχίσετε απευθείας προς τα κάτω ακριβώς στο όριο μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του προστάτη. Αυτό θα οδηγήσει σε μικρότερο λαιμό της ουροδόχου κύστης και δεν θα μείνει προστατικός ιστός.
  • Προσδιορίστε τα ουρητήρια του στόματος πριν ξεκινήσετε την τομή του οπίσθιου λαιμού της ουροδόχου κύστης.
  • Εάν το ductus deferens δεν φαίνεται εύκολα μετά την ανατομή του οπίσθιου λαιμού της ουροδόχου κύστης, σκεφτείτε το ενδεχόμενο να αλλάξετε το επίπεδο διάσπασης καθώς ενδέχεται να εισέλθετε στον προστάτη.
  • Προσπαθήστε να τεμαχίσετε την οπίσθια όψη του προστάτη αφαιρώντας την περιτονία του Denonvilier για να διατηρήσετε μια ενδοαγγειακή προσέγγιση
  • Κατά την ανατομή των σπερματικών κυστιδίων, θυμηθείτε να συνδέσετε επαρκώς τα αγγεία στις άκρες των κυστιδίων, καθώς μπορεί να αιμορραγούν άφθονα
  • Μην χρησιμοποιείτε οποιαδήποτε πηγή ενέργειας κοντά στο πεντάλ και το NVB εάν εκτελείτε χειρουργική επέμβαση νεύρου. Χρησιμοποιήστε κλιπ και ψαλίδι για να τεμαχίσετε τον ιστό
  • Χρησιμοποιήστε τη σύλληψη του βοηθού για να κυλήσετε τον προστάτη σε πιο βολικές οδηγίες για τομή
  • Κατά την ανατομή της κορυφής, τοποθετήστε τη λαβή του βοηθού στη βάση του προστάτη για να τραβήξετε τον προστάτη σε μια κρανιακή κατεύθυνση. Αυτό θα επιτρέψει ευκολότερη ανατομή
  • Προστατέψτε το ορθό κάτω από την ουρήθρα όταν τεμαχίζετε την κορυφή τοποθετώντας το σωληνίσκο του βοηθού εκεί.
  • Η αναστόμωση μπορεί να κατασκευάζεται συνεχώς ή με διακεκομμένα ράμματα, εφ ‘όσον τα ράμματα τοποθετούνται με ακρίβεια. Συνιστάται η χρήση βελόνας UR6
  • Ελέγξτε για στεγανότητα της αναστόμωσης με ενστάλαξη 120 ml αλατόνερου στην ουροδόχο κύστη

Ενδείξεις

Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι μια χειρουργική επιλογή για τη θεραπεία ασθενών με σχετικά μικρούς, εύκολα προσβάσιμους νεφρικούς όγκους. Μερική νεφρεκτομή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όποτε υπάρχει ένδειξη για τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας του προσβεβλημένου νεφρού, όπως σε περιπτώσεις:

  • Απουσία ή μειωμένη λειτουργία του αντίπλευρου νεφρού
  • Διμερείς νεφρικοί όγκοι
  • Συστηματικές ασθένειες που μπορεί να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία στο μέλλον
  • Σακχαρώδης διαβήτης – ειδικά εάν υπάρχει κακός γλυκαιμικός έλεγχος
    Υπέρταση
  • Νεφρικές καταστάσεις που μπορεί να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία στο μέλλον
  • Εκτεταμένη ασθένεια πέτρας
  • Χρόνια πυελονεφρίτιδα
  • Στένωση της νεφρικής αρτηρίας
  • Φυσικοκυτταρική παλινδρόμηση
  • Η ιδανική ένδειξη για μερική νεφρεκτομή είναι ένας απλός εξωφυτικός νεφρικός όγκος <4 εκατοστών, αν και μπορούν επίσης να επιχειρήσουν μεγαλύτεροι όγκοι. Ο ιδανικός εντοπισμός είναι στον κάτω πόλο, αλλά μπορεί να αφαιρεθούν οι μάζες σε όλες τις άλλες θέσεις. Οι κεντρικές μάζες μπορούν επίσης να εκτοπιστούν, αν και με μεγαλύτερη δυσκολία λόγω της θέσης τους πιο κοντά στα νεφρικά αγγεία. Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι μια δύσκολη παρέμβαση, και ως εκ τούτου, θα πρέπει να επιχειρείται μόνο σε κέντρα με σημαντική λαπαροσκοπική εμπειρία.

Η χειρουργική πρόσβαση γίνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και για μια ριζική νεφρεκτομή.
Η ανάλογη ανατομή πρέπει να πραγματοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις (ακόμη και για μικρούς όγκους όπου δεν θα γίνει σύσφιξη) προκειμένου να έχει άμεση πρόσβαση στα νεφρικά αγγεία.

  • Ένας σφιγκτήρας Satinsky εισάγεται για απόφραξη νεφρικού αγγείου μέσω ενός πρόσθετου τροκάρ που εισάγεται για το σκοπό αυτό. Εναλλακτικά, θα μπορούσαν να εισαχθούν σφιγκτήρες μπουλντόγκ για απόφραξη αγγείων
  • Το επίπεδο εκτομής πρέπει να αποφασιστεί πριν από τη σύσφιξη των νεφρικών αγγείων. Η τοποθέτηση του σφιγκτήρα Satinsky πρέπει να πραγματοποιείται μόνο όταν τα δοχεία είναι επαρκώς προετοιμασμένα και έχει προγραμματιστεί η εκτομή
  • Η εκτομή του όγκου πραγματοποιείται με τη χρήση ψαλιδιού με προσοχή για την αποφυγή τυχόν θετικού όγκου χειρουργικού περιθωρίου
  • Η ανατομή θα πρέπει να πραγματοποιείται ταχέως, καθώς ο χρόνος θερμής ισχαιμίας δεν πρέπει να ξεπερνά τα 30 λεπτά
  • Εάν το σύστημα συλλογής έχει ανοίξει κατά τη διάρκεια της εκτομής του όγκου, πραγματοποιείται ανακατασκευή με συνεχή ράμματα για να κλείσει η βλάβη. Η ανακατασκευή του νεφρικού παρεγχύματος πραγματοποιείται με συνεχές ράμμα
  • Επιπρόσθετα κλιπ Hem-o-lok τοποθετούνται στο ράμμα για να διασφαλιστεί η στενή προσέγγιση του νεφρικού παρεγχύματος
  • Ένα στήριγμα αιμοστατικής γάζας τοποθετείται κάτω από το ράμμα για να παρέχει αιμόσταση
  • Κατά τη ράψιμο του διάμεσου στρώματος του παρεγχύματος, θα πρέπει να αποφεύγονται βαθιά τσιμπήματα, καθώς είναι πιθανός μεγάλος αγγειακός συμβιβασμός στο νεφρό. Οι σφιγκτήρες Satinsky αφαιρούνται μετά την πλήρη ραφή του νεφρού. Συνιστάται η χρήση κόλλας ινώδους πάνω από τη γραμμή ράμματος για επιπλέον αιμόσταση
  • Η περιτονία του Gerota τελικά κλείστηκε και ανακτά δείγμα που περιέχεται στην ενδοσκοπική σακούλα.

Ο θερμός χρόνος ισχαιμίας (WIT) προκαλεί ανησυχία κατά τον σχεδιασμό και την εκτέλεση μερικής νεφρεκτομής. Ο θερμός χρόνος ισχαιμίας πρέπει να διατηρείται στο ελάχιστο, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος ισχαιμικής νεφρικής βλάβης. Σε κέντρα με σημαντική εμπειρία, οι χρόνοι WIT για λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι ελαφρώς υψηλότεροι από τους χρόνους ισχαιμίας για ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, χωρίς να δημιουργούν επιπλέον κινδύνους για τη νεφρική δραστηριότητα. Σε περιπτώσεις μικρών (<4cm) εξωφυτικών όγκων, μπορεί να πραγματοποιηθεί εκπυρηνισμός ή μερική νεφρεκτομή χωρίς σύσφιξη των αγγείων. Η τοποθέτηση σφιγκτήρων σκαφών πρέπει να γίνεται μόνο όταν:

  • Τα αγγεία φαίνονται καθαρά και έχουν τεμαχιστεί επαρκώς
  • Ο όγκος έχει οπτικοποιηθεί και παρασκευαστεί
  • Η γραμμή της ανατομής έχει οπτικοποιηθεί

Υλικά για αιμόσταση (ράμματα, μπουλόνια κ.λπ.) προετοιμάζονται στο τραπέζι της νοσοκόμας
Οι γωνίες ραψίματος έχουν φανταστεί στο μυαλό του χειρουργού. Εάν είναι απαραίτητο ένα επιπλέον τροκάρ, τώρα είναι η ώρα να το τοποθετήσετε.
Ο σωστός αιμοστατικός έλεγχος είναι υψίστης σημασίας στη μερική νεφρεκτομή, ανεξάρτητα από την κατάσταση σύσφιξης των αγγείων. Η κλίνη του όγκου θα πρέπει να οπτικοποιηθεί διεξοδικά για αιμορραγικά αγγεία και παραβιάσεις στο σύστημα συλλογής που μπορεί να χρειαστεί να ράψουν. Τα όρια της κλίνης όγκου κατόπιν ράβονται μαζί και ένα αιμοστατικό στήριγμα τοποθετείται στην κλίνη όγκου για βέλτιστο έλεγχο. Δίνεται προσοχή σε αυτό το βήμα, καθώς ο νεφρικός ιστός μπορεί εύκολα να σχιστεί με ράμματα που τοποθετούνται με υπερβολική ένταση. Μια λύση που χρησιμοποιεί το τμήμα μας είναι η χρήση κλιπ ράμματος Lapra-Ty tm και συμβατικών κλιπ ιστού για τη διατήρηση σταθερής έντασης ενώ ράβεται το κρεβάτι του όγκου. Τα ογκολογικά αποτελέσματα για ασθενείς με νεφρικούς όγκους Τ1 είναι παρόμοια όταν συγκρίνουμε τη λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, η μερική νεφρεκτομή είχε αποδειχθεί ότι είναι ανώτερη από τη ριζική νεφρεκτομή σε παρόμοιες ομάδες κατά τη σύγκριση της συνολικής επιβίωσης λόγω μικρότερης συχνότητας νεφρικής ανεπάρκειας και μικρότερων ποσοστών καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Ενδείξεις

  •  Επέμβαση εκλογής για ασθενείς με νεφρικούς όγκους Τ2 (όγκος> 7 εκ, περιορισμένος στο νεφρό) ή μικρότερους όγκους που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με μερική νεφρεκτομή
  • Παρόλο που έχει συσσωρευτεί σημαντική εμπειρία στην λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή (LRN), το μέγιστο μέγεθος όγκου για την LRN παραμένει άγνωστο. Γενικά, οι αρχές της ογκολογικής χειρουργικής προτείνουν την LRN σε όγκους έως το στάδιο T3bN0M0.  Σε υψηλότερο στάδιο (Τ4, διήθηση της νεφρικής φλέβας), όγκους με διάμετρο έως 14 εκατοστά (χωρίς θετικά χειρουργικά όρια) έχει αναφερθεί ότι αντιμετωπίζονται επιτυχώς με LRN. Στην πραγματικότητα, οι ενδείξεις της τεχνικής επεκτείνονται με τη συσσώρευση λαπαροσκοπικής εμπειρίας.

Χειρουργικά βήματα διαπεριτοναϊκής πρόσβασης

  1. Θέση του ασθενούς
  • Πλάγια θέση, το τραπέζι κάμπτεται στο επίπεδο του ομφαλού του ασθενούς, χρήση μαξιλαριών και στήριξη
  1. Σχεδιασμός και τοποθέτηση τροκάρ

Δημιουργία πνευμοπεριτοναίου με τεχνική Hassan ή βελόνα Veress στην έξω πλευρά της στο πλευρικό περιθώριο του ορθού μυός, στο επίπεδο του ομφάλιου λώρου

  • 12 mm trocar – στο επίπεδο έξω και πλάγια του ορθού κοιλιακού μυός στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή
  • 10 mm τροκάρ – ομφαλικά
  • 5 mm τροκάρ – στο επίπεδο της μέσο-μασχαλιαίας γραμμής κάτω από το πλευρικό άκρο
  1. Είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα
  • Επιθεώρηση περιτοναϊκού περιεχομένου, διατομή συμφύσεων
  1. Προσπέλαση οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (Λευκή γραμμή Toldt)
  2. Εντόπιση του ουρητήρα και μίσχου (νεφρικά αγγεία και πύελος)
  3. Διατομή του ουρητήρα
  4. Διατομή και απολίνωση των νεφρικών αγγείων (κλιπ hemolok ή συρραπτικό EndoGIA)
  5. Διατομή νεφρικών συνδέσμων εκτός της περιτονίας της Gerota
  6. Διαφύλαξη χειρουργικού παρασκευάσματος
  7. Αφαίρεση χειρουργικού παρασκευάσματος
  8. Αφαίρεση τροκάρ, έξοδος από περιτοναϊκή κοιλότητα, ράψιμο τομών

 

Tips and Tricks

  • Η επαρκής κινητοποίηση του ήπατος στη δεξιά πλευρά και η πλήρης κινητοποίηση του σπλήνα στην αριστερή πλευρά είναι απαραίτητες για τη σωστή ορατότητα του χειρουργικού πεδίου
  • Η κινητοποίηση του παχέος εντέρου πρέπει να γίνεται κοντά στο κοιλιακό τοίχωμα, ώστε να ελαχιστοποιούνται οι θερμικοί τραυματισμοί στο παχύ έντερο.
  • Για τη δεξιά νεφρεκτομή, το δωδεκαδάκτυλο πρέπει να κινητοποιηθεί πλήρως
  • Ο ουρητήρας πρέπει να χρησιμοποιείται ως οδηγός έως την πύλη και τον κάτω πόλο του νεφρού.
  • Η διατομή του ουρητήρα μπορεί να πραγματοποιηθεί στατελικά στάδια της επέμβασης, καθώς βοηθά στην παραμονή των νεφρών στη σωστή τους θέση
  • Η διατομή των πλάγιων συνδέσμων του νεφρού στο κοιλιακό τοίχωμα πρέπει να γίνεται μετά την απολίνωση των αγγείων, προκειμένου να αποφευχθεί η προς τα έσω «κύλιση» του νεφρού
  • Τα νεφρικά αγγεία μπορούν να απολινωθούν en-bloc, με ένα ενδοσκοπικό συρραπτικό, υπό την προϋπόθεση ότι τα αγγεία είναι επαρκώς εντός των σιαγόνωντης συσκευής. Τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια είναι εξαιρετικά σπάνιες επιπλοκές.
  • Ο ουρητήρας είναι συνήθως ελαφρώς οπισθίωςκαι έξω των γοναδικών αγγείων.
  • Στην αριστερή πλευρά, η γοναδική φλέβα είναι ένας εξαιρετικός οδηγός για τη νεφρική φλέβα
  • Προσέξτε την υπερβολική τάση στη δεξιά γοναδική φλέβα, καθώς μπορεί νααποκοπεί από την κάτω κοίλη φλέβα

Ενδείξεις

  • Σύνηθες ασθενείς
    • Ασθενείς με μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης (T2-T4a)
  • Επιλεγμένοι ασθενείς
    • Ασθενείς με υψηλού κινδύνου καρκίνο, υποτροπιάζον Tisκαι / ή T1G3 μετά από αποτυχία BCG θεραπείας
    • Ασθενείς με μεγάλους θηλώματώδεις όγκους ανθεκτικούς στην διουρηθρική εκτομή και ενδοκυστική θεραπεία
    • Παρηγορητική κυστεκτομή για ασθενείς με σημαντικές επιπλοκές από την έκταση του όγκου.

Ριζική Κυστεκτομή

  • Θέση του ασθενούς (ύπτια θέση με βαθύ Trendelenburg)
  • Σχεδιασμός και τοποθέτηση τροκάρ
  • Είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα
    • Διατομή του προορθικού χώρου (σπερματικοί αδένες παραμένουν άθικτοι)
    • Υψηλή περιτοναϊκή τομή από τους ουρητήρες έως το εσωτερικό βουβωνικό στόμιο.
  • Διατομή του σπερματικού πόρου, χρησιμοποιώντας ένα έσω άγκιστρο.
  • Εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός πυέλου (θυροειδές, έσω λαγόνια / έσω ομάδα έξω λαγόνιας): τόσο η έκταση της αφαίρεσης των λεμφαδένων όσο και ο αριθμός των αναιρεθέντων λεμφαδένων έχουν άμεσο αντίκτυπο στην επιβίωση των ασθενών είτε με αρνητικούς ή με θετικούς λεμφαδένες)
  • Διατομή του ουρητήρα (μετά την σύγκλειση)
  • Ένωση περιτοναϊκών τομών. Διατομή άνω, κάτω κυστικής αρτηρίας και κυστιδικών αρτηρίων
  • Διατομή του ουράχου και των ομφαλικών συνδέσμων
  • Παρασκευή του χώρου του Retzius
  • Πλήρης διατομή της ενδοπυελικής περιτονίας
  • Διατομή κατά μήκος του προστάτη για τη διατήρηση των νευροαγγειακών δεματίων (μεταξύ των περιτονίων: τεχνική «δέλο της Αφροδίτης», Aphrodite`sveil)
  • Πλήρης διατομή της ουρήθρας
  • Αφαίρεση του παρασκευάσματος “enbloc”
  • Λαπαροσκοπική αναστόμωση στην ουρήθρα σε περίπτωση δημιουργίας ορθότοπης ουροδόχου κύστης

Εκτροπή ούρων με εγκράτεια

  • Ετερότοπη
  • Ορθότοπη
    • Abol –Enein
    • Studer

Eκτροπή ούρων με ακράτεια

  • Δερματική εκτροπή
  • Ειλεο-ουρητηρο-δερμοστομία (Bricker, Wallace κ.λπ.)

Ενδείξεις

  • Καλοήθεις όγκοι των επινεφριδίων (λειτουργικοί ή μη λειτουργικοί) σχετικά μικρού όγκου (<5 cm, μεγαλύτεροι όγκοι που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας)
  • Aldosteronoma, pheochromocytoma, ganglioneuroma, lipoma
  • Υπερπλασία επινεφριδίων
  • Ορμονική υπερπαραγωγή
  • Ο ρόλος του LA στη θεραπεία των κακοήθων όγκων των επινεφριδίων εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενος. Αρκετές αναφορές για το LA για κακοήθεις όγκους των επινεφριδίων αποκάλυψαν ότι η διαδικασία σχετίζεται με τον κίνδυνο διαρροής όγκου, περιτοναϊκής διάδοσης ή εξάπλωσης στο σημείο του λιμένα με αποτέλεσμα τοπική υποτροπή.
  • Παρά το γεγονός ότι η διαρροή όγκων δεν είναι καθολικά αποδεκτή, δεν έχει αποδειχθεί κανένα όφελος σε θέματα ογκολογικής έκβασης στην περίπτωση της LA έναντι της ανοιχτής προσέγγισης. Κατά συνέπεια, η ανοιχτή αδρεναλλεκτομή θα πρέπει να προτιμάται επί του παρόντος σε περιπτώσεις καρκίνων που έχουν διαγνωστεί με προεγχειρητικό τρόπο.
  • Ένα σημείο αποκοπής όγκων επινεφριδίων <5-6cm έχουν τεθεί εμπειρικά από πολλούς ουρολόγους για λαπαροσκοπική εκτομή
  • Το μέγεθος του όγκου των επινεφριδίων θα μπορούσε να αποτελέσει σχετική αντένδειξη για δύο λόγους.
  • Οι μεγαλύτερες βλάβες των επινεφριδίων σχετίζονται με υψηλότερη πιθανότητα κακής κακοήθειας.
  • Έχουν αναφερθεί αυξημένος χρόνος χειρουργικής επέμβασης, απώλεια αίματος περιεγχειρητικού και μετατροπή σε ρυθμό ανοιχτής χειρουργικής στην περίπτωση μεγάλων (> 5cm) βλαβών επινεφριδίων σε σύγκριση με μικρότερες βλάβες. Παρ ‘όλα αυτά, ο χρόνος λειτουργίας, η απώλεια αίματος, η παραμονή στο νοσοκομείο και το ποσοστό επιπλοκών αναφέρονται πάντα ότι είναι χαμηλότερα για τη λαπαροσκοπική αδρεναλλεκτομή σε σύγκριση με τη συμβατική ανοιχτή αδρεναλκτομή για μεγάλους όγκους. Επιπλέον, η αυξανόμενη λαπαροσκοπική ικανότητα και η κλινική εμπειρία οδήγησαν σε επιτυχή λαπαροσκοπική διαχείριση όγκων με διάμετρο έως 12 cm. Έτσι, το μέγεθος των καλοήθων όγκων που αντιμετωπίζονται με λαπαροσκοπική προσέγγιση εξαρτάται από την κλινική εμπειρία του χειρουργού που εκτελεί.

Χειρουργικά βήματα διαπεριτοναϊκής πρόσβασης

  1. Θέση του ασθενούς
  2. Ίδια θέση με τη λαπαροσκοπική νεφρεκτομή ριζών
  3. Τοποθέτηση τροκάρ (παρόμοιες θέσεις για δεξιά και αριστερά αδρεναλλεκτομή, αντίστροφες πλευρές)
  4. Χρησιμοποιήστε τη βελόνα Veress ή ανοίξτε την τεχνική Hassan για να δημιουργήσετε πνευμοπεριτόναιο
  5. Πλευρικό περιθώριο του ορθού μυός σε μια θέση κρανιακά έως το επίπεδο του ομφάλιου λώρου (10 mm τροκάρ).
  6. Μεσαία μασχαλιαία γραμμή κοντά στο πλευρικό περιθώριο (12 mm trocar)
  7. Πλευρικό περιθώριο προς το xiphoid κοντά στην παράλληλη γραμμή (5mm trocar)
  8. Δεξιά λαπαροσκοπική αδρεναλλεκτομή
  9. Ανύψωση του δεξιού λοβού του ήπατος με χρήση συσπειρωτήρα ανεμιστήρα που εισάγεται μέσω της μέσης θύρας
  10. Τομή του τριγωνικού συνδέσμου μέχρι το επίπεδο του διαφράγματος
  11. Η διάσπαση του αδένα ξεκινά μεσολαβητικά, μεταξύ των επινεφριδίων, της IVC και της κεφαλάδας στο ήπαρ
  12. Ταυτοποίηση και απολίνωση (αποκοπή) της επινεφριδιακής φλέβας
  13. Συνέχιση της ανατομής, μεσολαβητικά, ανώτερα και κατώτερα – κλιπ ή ηλεκτροπηξία αντιμετωπίζονται αγγεία
  14. Διαχωρισμός νεφρού στο τέλος της διαδικασίας, εισαγωγή σε σάκο ανάκτησης και εκχύλιση
  15. Αριστερή λαπαροσκοπική αδρεναλλεκτομή
  16. Η τοποθέτηση του ασθενούς και η τοποθέτηση των τροκάρ αντιστρέφονται σε σχέση με τη Δεξιά Λαπαροσκοπική Αδρεναλλεκτομή
  17. Κινητοποίηση της σπληνικής κάμψης του παχέος εντέρου
  18. Διαίρεση συνδέσμων στον σπλήνα και την ουρά του παγκρέατος χρησιμοποιώντας ηλεκτροκαυτηρίαση
  19. Ταυτοποίηση και απολίνωση της αριστερής επινεφριδιακής φλέβας (που ρέει στην αριστερή νεφρική φλέβα).
  20. Διαίρεση των προσκολλήσεων των επινεφριδίων
  21. Ανάκτηση με σάκο δείγματος

Ο έλεγχος της αιμορραγίας είναι απαραίτητος σε οποιαδήποτε χειρουργική περίπτωση, αλλά ειδικά σε λαπαροσκοπική χειρουργική όπου η όραση του χειρουργικού πεδίου μπορεί να συγκαλυφθεί πολύ γρήγορα από αιμορραγία.

  • Για την αριστερή αδρεναλλεκτομή, ο σπλήνας πρέπει να κινητοποιηθεί πλήρως για να αποκτήσει καλύτερη πρόσβαση στο χειρουργικό πεδίο
  • Στη δεξιά πλευρά, χρησιμοποιήστε το vena cava ως οδηγό για την εύρεση των νεφρών και των επινεφριδίων
  • Προσοχή στις τμηματικές νεφρικές φλέβες στον άνω πόλο, μπορεί να συγχέονται με την επινεφρίδια.
  • Η αριστερή επινεφρίδια συνήθως διακρίνεται πιο εύκολα από τη δεξιά φλέβα των επινεφριδίων
  • Αν και περιγράφονται κλασικά τρεις διακριτοί αρτηριακοί κλάδοι (ανώτερες, μεσαίες και κατώτερες επινεφριδιακές αρτηρίες), μπορεί να υπάρχει ένα ευρύ φάσμα παραλλαγών, με μια στοά αρτηριακών κλαδιών που εμφανίζονται συνήθως στην ανώτερη επιφάνεια των επινεφριδίων.
  • Αυτά μπορεί να συνδεθούν με ψαλίδια υπερήχων.

Ενδείξεις

Η απο-στένωση μιας νεφρικής κύστης πρέπει να γίνεται όταν το μέγεθος της κύστης προκαλεί συμπτώματα συμπίεσης στους νεφρούς ή σε άλλα όργανα. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε υποψία κακοήθειας, δεν πρέπει να γίνεται απο-στέγες.

Χειρουργικά βήματα διαπεριτοναϊκής πρόσβασης

  1. Θέση του ασθενούς
  2. Σχεδιασμός και τοποθέτηση τροκάρ
  3. Είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα
  4. Έκθεση οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (Λευκή γραμμή Toldt)
  5. Αναγνώριση δομών ουρητήρα και χαλάρωσης και παρεμπόδιση UPJ
  6. Διαχείριση του UPJ σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της απόφραξης (πάντα εισαγωγή διπλού στεντ J)
  7. Τοποθέτηση σωλήνα αποστράγγισης
  8. Αφαίρεση τροκάρ, έξοδος από περιτοναϊκή κοιλότητα και ράμματα τομών

Χειρουργικά βήματα

  1. Εισαγωγή τροκάρ και δημιουργία πνευμοπεριτοναίου (διαδερμική πρόσβαση)
  2. Θέση της νεφρικής κύστης
  3. Διάτρηση του τοιχώματος της νεφρικής κύστης και αναρρόφηση του περιεχομένου
  4. Κυκλική εκτομή ανώτερου τμήματος του κυστεοειδούς τοιχώματος
  5. Λεπτομερής έλεγχος για αιμόσταση
  6. Εισαγωγή αποστράγγισης
  7. Αφαίρεση θύρας και ράμματα τομής

Ενδείξεις

Ανακούφιση της απόφραξης της ουρητήρα-πυελικής σύνδεσης λόγω ενδογενούς ανατομικής στένωσης ή διέλευσης αγγείων. Οι ασθενείς παρουσιάζουν συνήθως συμπτώματα που σχετίζονται με απόφραξη του UPJ (δηλαδή υποτροπιάζον πόνο στο πλευρό, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, πυελονεφρίτιδα, πλευρική νεφρολιθίαση, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας)

Χειρουργικά βήματα διαπεριτοναϊκής πρόσβασης

  1. Θέση του ασθενούς
  2. Σχεδιασμός και τοποθέτηση τροκάρ
  3. Είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα
  4. Έκθεση οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (Λευκή γραμμή Toldt)
  5. Αναγνώριση δομών ουρητήρα και χαλάρωσης και παρεμπόδιση UPJ
  6. Διαχείριση του UPJ σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της απόφραξης (πάντα εισαγωγή διπλού στεντ J)
  7. Τοποθέτηση σωλήνα αποστράγγισης
  8. Αφαίρεση τροκάρ, έξοδος από περιτοναϊκή κοιλότητα και ράμματα τομών
  • Η λεπτομερής προεγχειρητική απεικόνιση είναι απαραίτητη για τη σωστή διάγνωση και για τον σωστό σχεδιασμό της θεραπείας
  • Ασθενείς με υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα μπορεί να έχουν εκτεταμένες περινεφρικές ουλές, καθιστώντας πολύ δύσκολη την ανατομή και την κατάλληλη ανατομική επιδιόρθωση.
  • Ανεξάρτητα από την επισκευή (V-Y, Hynes Anderson, Culp, κ.λπ.), η γραμμή ράμματος δεν πρέπει να είναι υπό ένταση και να είναι όσο το δυνατόν πιο στεγανή στο νερό
  • Για να τοποθετήσετε τον καθετήρα πλεξίδας, χρησιμοποιήστε μια βελόνα 18G για να τρυπήσετε την κοιλιά και να κατευθύνετε ένα καλώδιο οδήγησης μέσω της λεκάνης και του ουρητήρα. Στη συνέχεια, η πλεξίδα μπορεί να ωθηθεί πάνω από το σύρμα χωρίς να στρίβει στην κοιλιακή κοιλότητα.
  • Εάν η ραφή μέσω των καθιερωμένων θυρών είναι δύσκολη, μην διστάσετε να τοποθετήσετε μια επιπλέον θύρα 5 ή 3 mm.
  • Η τοποθέτηση ενός σωλήνα νεφροστομίας πριν από την επέμβαση θα βοηθήσει στην αποσυμπίεση της διασταλμένης λεκάνης και θα επιταχύνει την αναγνώριση του νεφρού. Μια αποσυμπιεσμένη λεκάνη είναι ευκολότερη στη διαχείριση από μια διασταλμένη.

Copyright © 2017-2020 Laparoscopy-Endourology.com All Rights Reserved

Design and Developed by Best Cybernetics